Лёгочное сердце

Лёгочное сердце (лат. cor pulmonale) — увеличение и расширение (дилатация) правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся вследствие заболеваний бронхов и лёгких, поражений лёгочных сосудов, или деформаций грудной клетки.

Хроническое лёгочное сердце развивается в течение ряда лет и протекает в начале без сердечной недостаточности, а затем с развитием декомпенсации. За последние годы хроническое лёгочное сердце встречается чаще, что связано с ростом заболеваемости населения хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). Это обычно приводит к гипертрофии правого желудочка. Гипертрофия становится следствием адаптации сердца на повышение давления крови в артериях. Отдельные клетки мышц сердца растут в толщину, так что это позволяет создавать большее давление, необходимое для перемещения крови через органы дыхания, кровеносные сосуды в которых сжаты из-за повышенного давления воздуха из-за сужения бронхов.

Острое лёгочное сердце возникает вследствие развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При остром лёгочном сердце происходит расширение камеры желудочка, увеличение длины без увеличения толщины как реакция на острое увеличение давления.

Для того, чтобы можно было считать заболевание лёгочным сердцем, требуется чтобы причиной были нарушения в работе дыхательной системы. Двумя основными причинами являются измерения в кровеносных сосудах из-за повреждения тканей (заболевания, воздействие вредных химических веществ, и др.). Без адекватного лечения развитие этого заболевания может привести к смерти.

Сердце и лёгкие тесно взаимосвязаны. Нарушения в работе органов дыхания влияет на сердце, и наоборот. Лёгочное сердце, по определению, это заболевание, вызванное нарушением в работе органов дыхания

В сердце есть две камеры. Левый желудочек прокачивает кровь через всё тело, обеспечивая органы кислородом, и возвращает её в правый желудочек. А правый желудочек прокачивает кровь через лёгкие для обогащения кислородом. В нормальных обстоятельствах прокачивание крови через органы дыхания не требует значительных усилий. Обычно давление в лёгких невелико, и сердце легко прокачивает кровь через них. Но при заболеваниях органов дыхания, в частности - хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), эмфиземе и лёгочной гипертензии количество кровеносных сосудов в лёгких уменьшается (из-за поражения тканей), и/или их диаметр уменьшается (из-за плохой вентиляции альвеол при ХОБЛ). Увеличение сопротивления движению крови приводит к тому, что правый желудочек становится не способен эффективно прокачивать кровь через лёгкие, и хроническая перегрузка приводит к развитию заболевания. Сначала происходит гипертрофия правого желудочка, потом - правого предсердия; а затем возникают дистрофические изменения в миокарде правых отделов сердца, что способствует более быстрому развитию сердечной недостаточности.

Лёгочное сердце - гипертрофия правого желудочка

Признаки и симптомы

Симптомы лёгочного сердца зависят от стадии заболевания. На начальных стадиях симптомы могут отсутствовать совсем. Но при развитии заболевания у большинства людей может появляться симптомы:

• Одышка (сначала - при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, а затем - и в состоянии покоя). По мере развития болезни характер одышки изменяется, она меньше зависит от погоды и становится более постоянной.
• Хрипы
• Хронический кашель с отхаркиванием мокроты. После кашля интенсивность и длительность одышки возрастают, и она не уменьшается после приёма бронходиалаторов (лекарства, которые лечат симптомы болезни - расширяют бронхи).
• Снижается работоспособность.
• Скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит).
• Отёки лодыжек и стоп.
• Увеличение и набухание вен на шее и лице.
• Увеличение печени.
• Посинение кожи (цианоз, синюха).
• На последней стадии отмечается снижение количества выделяемой мочи, возникают нарушения со стороны нервной системы (головные боли, головокружение, шум в голове, сонливость, апатия), что связано с нарушением газового состава крови и накоплением недоокисленных продуктов.

Больные могут жаловаться на боли в сердце неопределённого характера, что может сочетаться с удушьем, и тяжестью в правом подреберье. Причинами болей в области сердца при лёгочном сердце являются обменные нарушения миокарда, а также относительная недостаточность коронарного кровообращения в увеличенном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием лёгочно-коронарного рефлекса вследствие лёгочной гипертензии и растяжения ствола лёгочной артерии.

Причины заболевания

Схема гипертрофии правого желудочка

Причины острого лёгочного сердца:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии - закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия).
• Острый респираторный дистресс-синдром.

Причины хронического лёгочного сердца:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).
• Пневмокониозы (силикоз, антракоз и др.) - последняя стадия.
• Эмфизема лёгких (хроническое заболевание дыхательных путей, возникающее при воздействии пыли и др., и выражающееся в изменениях в ткани бронхов - так, что уменьшается их эластичность, возрастает время выдоха и повышается внутригрудное давление).
• Саркодиоз (образование ограниченных очагов воспаления, имеющие форму плотного узелка различных размеров).
• Остановка дыхательных движений во время сна (апноэ обструктивного сна).
• Интерстициальные заболевания лёгких (воспаления и изменения в тканях альвеол и капилляров лёгких, могут развиваться при вдыхании пыли).
• Серповидноклеточная анемия (нарушение строения белка гемоглобина, при котором он приобретает особое кристаллическое строение).
• Искривление позвоночника в верхней части (Кифоз).
• Утрата части лёгких из-за травмы или операции.

Диагностика

При развитии ряда заболеваний используют оксигенотерапию - вдыхание воздуха или газовой смеси с повышенным содержанием кислорода.

Так как заболевания лёгких и заболевания сердца могут иметь одинаковые симптомы, то во многих случаях выявить лёгочное сердце сложно. Пациентам делают ЭКГ, рентген грудной клетки, эхокардиографию (УЗИ сердца), компьютерную томографию грудной клетки и катетеризацию правых отделов сердца (вводят маленькую гибкую трубку, что позволяет определить давление в правом желудочке и лёгочной артерии с целью исключения врождённых заболеваний сердца как причины правожелудочковой недостаточности).

• Рентген грудной клетки - (может показать) гипертрофию правого желудочка, расширение правого предсердия, лёгочной артерии. На периферии лёгких хуже проявляются лёгочные (кровеносные) сосуды. У пациентов, больных хронической обструктивной болезнью лёгких, проявляются признаки гиперинфляции (лёгких), которые включают расширены межреберные пространства, повышенная прозрачность легочных и уплощенной диафрагмы.
• ЭКГ - (может показать) гипертрофию правого желудочка, отклонении оси вправо, и ряд специфичных признаков, относящихся к изменению кардиограммы.
• Эхокардиография (может показать) - дилатацию или гипертрофию правого желудочка, и возможно - неполное закрытие клапана правого желудочка (трикуспидальная регургитация).

Профилактика

Нужно предотвратить или снизить риск развития заболевания лёгких. У больных на последней стадии эмфиземы легких или хронического обструктивного заболевания легких всегда развивается лёгочное сердце. В тех случаях, когда люди работают в условиях повышенной запылённости, нужно снизить концентрацию пыли до безопасной, или перевести их на другую не-пыльную работу.

Работодатель обязан проводить эффективный мониторинг степени загрязнённости воздуха с использованием персональных пробобоотборников. Для этого законодательство США обязывает все компании, проводящие подземную добычу угля, использовать (с февраля 2016г) персональные пылемеры PDM, работающие в реальном масштабе времени. Это позволяет своевременно обнаружить превышение ПДК, и принять адекватные корректирующие меры.

В советской и российской литературе по профзаболеваниям, вентиляции шахт и охране труда много десятилетий рекомендовали использовать респираторы. Но многочисленные исследования их эффективности в реальных производственных условиях показали, что это не только самое последнее, но и самое ненадёжное средство защиты, и в США и ЕС работодатель обязан принять все возможные меры для снижения попадания пыли в воздух, автоматизации вредных видов работ, использовать дистанционное управление и изолированные кабины, эффективные местные вентиляционные отсосы и общеобменную вентиляцию, воздушные души и др., и лишь после этого - применять достаточно эффективные СИЗОД.

Изучение заболеваемости работников, использовавших СИЗОД в разных отраслях СССР и РФ показало, что при том, как принято выбирать и применять респираторы - сбережение здоровья работников достигается крайне редко.

Лечение

Главным является устранение причины. Следует прекратить курение, в том числе пассивное. Нужно избегать вдыхания пыли, пламени, дыма, воздействия пониженной температуры воздуха. При наличии инфекционного заболевания органов дыхания нужно лечить его соответствующими антибиотиками. При заболевании ХОБЛ оксигенотерапия (вдыхание воздуха или газовой смеси с повышенным содержанием кислорода) может улучшить состояние больного. Может использоваться длительная ночная оксигенотерапия. По показаниям больному назначают дыхание с положительным давлением в конце выдоха (вспомогательная искусственная вентиляция лёгких).

Пересаженное сердце в грудной клетке.

Лёгочное сердце может привести к сердечная недостаточности, ухудшение дыхания вследствие отека легких, отек ног и увеличение печени из-за повреждения тканей. В этом случае для улучшения состояния больного используют диуретики (мочегонные - для уменьшения нагрузки на сердце), иногда нитраты (для улучшения кровотока), ингибиторы фосфодиэстеразы, и изредка инотропы (для улучшения сердечной сократимости). Появление сердечной недостаточности у больных лёгочным сердцем является показателем того, что больной может умереть.

Для устранения одышки часто используют кислород. Кроме того кислород помогает расслабить кровеносные сосуды и облегчает состояние правого желудочка. Кислород подают при расходе 2 литра в минуту. Избыток кислорода может быть вреден для пациентов, поскольку недостаток кислорода в организме (гипоксия) является главным стимулом дыхания. Если такая резко устранить недостаток кислорода путём его избыточной подачи, то отсутствие сигналов для дыхательного центра может привести к остановке дыхания. Если у больных есть хрипы, в большинстве случаев нужно использовать бронходилататоры. Чтобы улучшить состояние кровеносных сосудов в легких были разработаны различные препараты. В некоторых случаях используются антагонисты кальция, которые расширяют кровеносные сосуды, но они работают только в нескольких случаях. Разработаны другие новые препараты, которые вводятся внутривенно или ингаляционно, например - простациклин.

При заболевании ХОБЛ и хроническим легочным сердца может произойти увеличение вязкости крови и способствует легочной гипертензии (повышению сопротивления сосудов лёгких). Если гематокрит (часть объёма крови, приходящаяся на эритроциты) выше 60%, то для сокращения избыточного количества красных кровяных клеток может использоваться кровопускание.

Для облегчения удаления мокроты из органов дыхания могут использоваться муколитические средства (лекарства от кашля, разжижающие мокроту), например - бромгексин и карбоцистеин.

Для предотвращения образования тромбов все больные лёгочным сердцем могут принимать препараты, разжижающие кровь.

Если лечение медикаментами не помогает, то может потребоваться пересадка сердца. Однако поскольку легкие повреждены - требуется пересадка и сердца, и обеих лёгких. А из-за нехватки доноров эта операция делается редко, например в Северной Америке - только 10-15 раз в год. В среднем после пересадки сердца и обоих лёгких половина больных умирает через 5 лет.

Каждый год из-за этого заболевания умирает около 20 000 человек, а число госпитализаций доходит до 280 000. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия очевидные успехи в терапии лёгочного сердца, смертность больных остается высокой. Течение и прогноз зависят от основного заболевания и степени лёгочной гипертензии. 10-50% пациентов живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода). При хронической обструктивной болезни лёгких с развитием лёгочного сердца смертность в течение 3 лет достигает 30-50%.

Смотри также

• Силикоз
• Пневмокониоз
• Антракоз
• Пылевой бронхит